DKV-Tarif „SM7“: Nicht gerecht, aber rechtens

DKV-BriefkopfAnfang Dezember 2011 habe ich hier über einige sehr spezielle Probleme mit privaten Krankenversicherungen (PKV), insbesondere der DKV (Briefkopf-Ausschnitt rechts), berichtet: Stark steigende Monatsbeiträge im Alter (auch für Geringverdiener und Rentner), meist keine Möglichkeit zum kostenparenden Übertritt in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), erhebliche Hindernisse beim Wechsel in billigere Tarife innerhalb der PKV – trotz klarer Vorschriften im Versicherungsvertragsgesetz; außerdem existiert ein kaum durchschaubarer Tarif-Dschungel mit teils versteckten Fallen.

Aufgefallen ist mir besonders ein DKV-Tarif für stationäre Behandlung namens „SM7“, der die Unterbringung in einem Mehrbettzimmer (ab drei Betten) mit Behandlung durch Wahl- (Privat-) oder Belegärzte abdeckt. Der wäre erheblich günstiger als mein bisheriger „SD2“-Tarif mit Doppelzimmer-Belegung. Meine Idee war nun: Ich könnte doch im Bedarfsfall den Unterschied zwischen Drei- und Zweibettzimmer direkt an das Krankenhaus bezahlen (ohne Erstattung duch die DKV) und ansonsten von den versprochenen DKV-Leistungen profitieren.

Falsch gedacht, denn in den SM7-Tarifbedingungen ist dieser Passus zu finden:

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100% ersetzt. Nach SM 7 ist jedoch die Erstattung für wahlärztliche und belegärztliche Leistungen bei Inanspruchnahme gesondert berechenbarer Unterkunft im Zwei- oder Einbettzimmer auf 40% begrenzt; der Unterkunftszuschlag ist nicht erstattungsfähig.

BaFin-BriefkopfDies erschien mir ziemlich abwegig und ungerecht: Der DKV würden durch die Unterbringung keine höheren Kosten entstehen und trotzdem müsste ich 60% der Arztkosten tragen. Insgesamt hätte die DKV damit sogar noch einen erheblichen Kostenvorteil. Da ich von der DKV auch nach mehreren Nachfragen keine einleuchtende Erklärung dafür bekommen hatte, fragte ich bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (kurz BaFin, Briefkopf-Ausschnitt) schriftlich nach, ob solche Vertragsbestandteile überhaupt zulässig oder eventuell sogar sittenwidrig sind.

Bis zu einem Resultat vergehen bei der BaFin erfahrungsgemäß mindestens drei Monate, um so überraschter war ich, dass die Antwort auf meine Eingabe bereits heute – nach etwa einem Monat – im Briefkasten lag. Das Schreiben enthielt sowohl die offizielle Stellungnahme der DKV als auch die Beurteilung der BaFin. Die DKV argumentiert unter anderem so:

Das Leistungsversprechen des Tarifs SD2 umfasst neben den Allgemeinen Krankenhausleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Zweibettzimmer sowie die privatärztliche Behandlung (die hier auch regelmäßig anfällt).

Demgegenüber ist der Tarif SM7 grundsätzlich für die Allgemeinen Krankenhausleistungen im Mehrbettzimmer (Regelunterkunft) konzipiert. Die vom Krankenhaus berechneten Entgelte und Fallpauschalen für die Allgemeinen Krankenhausleistungen schließen die ärztlichen Leistungen (Behandlung durch den diensthabenden Stationsarzt) ein.

Dennoch ist das Leistungsversprechen des Tarifes SM7 für Wahl- und Belegarzthonorare nicht abwegig. Denn auch im Mehrbettzimmer kann die chefärztliche Behandlung angeboten werden. Zudem erfolgt nicht selten die (Weiter-)Behandlung durch einen Belegarzt in einem seiner Belegbetten. In beiden Fällen werden diese ärztlichen Leistungen dem Patienten gesondert in Rechnung gestellt. Dieses ist aber nicht der Regelfall, und das können wir anhand unserer Statistiken auch zahlenmäßig belegen:

Von 4.130 Personen, die zum Zeitpunkt der Erhebung des Tarifs SM7 versichert waren und stationärer Behandlung bedurften, haben nur 1.677 Personen wahlärztliche oder belegärztliche Leistungen in Anspruch genommen. 

Damit wird deutlich, dass der bei Tarif SM7 niedrigere Beitrag nicht nur aus der Herausnahme des Unterkunftszuschlags, sondern auch aus der deutlich geringeren Anzahl von Arztliquidationen resultiert. 

Aus diesem Grund mussten wir den Tarif aber auch gegen einen „Missbrauch als Komforttarif“ schützen. Würden die SM7-Versicherten nämlich vermehrt eine Komfort-Behandlung wählen, dabei den (nicht versicherten) Unterkunftszuschlag selbst tragen, aber in jedem Fall privatärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, dann wäre der günstige Beitrag dieses Tarifs nicht mehr lange zu halten. Diesem wirkt die … „40%-Klausel“ entgegen. …

Die besagte Klausel findet auch in der Rechtsprechung ihre Bestätigung. Beispielhaft verweisen wir auf ein aktuelles Urteil des LG Stade vom 21. Juni 2011 (AZ 3 S 2/11). Das LG Stade bestätigt, dass eine im Tarif vorgesehene Reduzierung der Erstattung für ärztliche Leistungen im Fall der Inanspruchnahme eines Ein- oder Zweibettzimmers rechtswirksam ist. Es handelt sich dabei um eine zulässige Risikobegrenzung.

Zusammengefasst bedeutet das: Die DKV hat einen Tarif (übrigens laut DKV-Auskunft ein uralter von Anfang der 1970er-Jahre) mit relativ wenigen Versicherten, der für die Versicherung vor allem deshalb lukrativ ist, weil rund 60% der Kunden nicht alle eingeschlossenen Leistungen auch tatsächlich nutzen. Das nennt man „Versicherungsmathematik“, zu der mir vor einigen Tagen eine DKV-Kundin unter anderem schrieb:

Genau in diese Falle bin ich in diesem Herbst getappt, was mich ca. € 3000,– kosten könnte…. Erstmal versuche ich jetzt über die Kulanzschiene etwas zu erreichen, war aber sehr erfreut, jetzt gerade passend etwas in Ihrem Blog zu lesen. 

Die BaFin hat in ihrer Beurteilung an den seltsamen Tarifbedingungen nichts auszusetzen:

In der Angelegenheit habe ich keine Anhaltspunkte für einen Missstand im Sinne des § 81, Abs. 1 und 2 des Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) festgestellt. Deshalb habe ich weder Berechtigung noch Grund einzuschreiten …

… Hierbei ist zu beachten, dass es sich bei dem Behandlungsvertrag mit dem Krankenhaus und dem Versicherungsvertrag um zwei unterschiedliche Rechtsverhältnisse handelt. In den Bedingungen für den Tarif SM7 ist geregelt, dass die 100%ige Erstattung für wahl- und belegärztliche Leistungen dann auf 40% begrenzt ist, wenn eine gesondert berechenbare Unterkunft im Zwei- oder Einbettzimmer in Anspruch genommen wird.

Diese Regelung ist von mir aufsichtsrechtlich nicht zu beanstanden. Ich habe keine Anhaltspunkte dafür festgestellt, dass diese Klausel nicht wirksam ist oder eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers darstellt …

… im Übrigen weise ich darauf hin, dass ich auf die Tarifangebote der Versicherungsunternehmen keinen Einfluss habe. Versicherungsbedingungen sind nicht genehmigungsbedürftig.

Meine Nachfrage bleibt also folgenlos, so dass ich nur dazu raten kann, sich vor Abschluss oder Wechsel bei jedem Tarif alle Bedingungen sorgfältig anzuschauen und auch auf vermeintlich absurde Regelungen und Einschränkungen gefasst zu sein. Im Zweifelsfall lassen Sie solche zweifelhaften Tarife am Besten links liegen, zumal die privaten Versicherungen meistens auch bessere und günstigere haben, die sie aber ihren Bestandskunden gerne verheimlichen und ausschließlich zur Neukunden-Werbung einsetzen.

Nach § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes muss ihre PKV zwar einen Wechsel in so einen günstigeren Tarif zulassen (übrigens ohne Zuschlag!). In der Praxis wird das aber häufig rechtswidrig abgelehnt oder über Monate und Jahre verschleppt. So lange zahlen Sie ihre alten und teureren Beiträge; ein Super-Geschäft für die Versicherungen. Auch ich warte schon seit über einem Monat auf die schriftliche Zusendung eines von der DKV Anfang Dezember versprochenen Tarifangebots, derweil der erste (massiv auf über 500 Euro erhöhte) Monatsbeitrag des neuen Jahres bereits abgebucht wurde.

Erfahrungsgemäß hilft gegen diese perfide Taktik häufig nur die Einschaltung von Verbraucherschutzverbänden oder die Drohung mit juristischen Schritten. Eventuell genügt auch eine Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen. Sonst kann es Ihnen passieren, dass Ihre PKV alle telefonischen und schriftlichen Anfragen souverän ignoriert und Sie auf ihren alten und teuren Tarifen sitzen bleiben. Und wenn Sie dann völlig verärgert und verzweifelt sind, dann merken Sie, dass eine Krankenversicherung durchaus auch krank machen kann.

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8 Gedanken zu „DKV-Tarif „SM7“: Nicht gerecht, aber rechtens

  1. Pingback: Fastvoice-Blog » Blog Archive » DKV: Tarife mit Fallstricken (Update 14.1.2012)

  2. Vielen Dank für diesen Beitrag. Leider kann ich nur zustimmen, da ich selbst ein Opfer dieses Tarifes geworden bin. Ich hatte nach einem Unfall und anschließender Not-OP ein Zweibettzimmer bekommen und später feststellen müssen, dass mich dieses im Nachhinein teuer zu stehen kam. Aber im Krankenhaus hatte ich verständlicher Weise andere Sorgen, als DKV-Tarifen zu entsprechen bzw. war mir nicht bewußt, das mir nur ein Mehrbettzimmer zustand. Auch für das Krankenhauspersonal war der Hinweis „Privatpatient“ ausreichender Grund, mich auf ein Zweitbett- und nicht Mehrbettzimmer zu unterzubringen.

    Ich habe die Befürchtung, daß unsere Gesellschaft nur noch auf „Abzocken“ aus ist. Das Internet mir seinen vielen gefährlichen Abzockerfallen ist Beleg genug.

    Man sollte jeglichen Vertragsabschluß nur noch von einem Anwalt abprüfen lassen.

    Kleingedrucktes und unübersichtlich verfasste Verträge sollten verboten werden!

    So Schluß jetzt!

    Danke nochmal für diesen Beitrag
    B.Koch

    • Auf der DKV-Karte steht ja, ob Zuschläge für 1- oder 2-Bettzimmer gedeckt sind „100%“ oder nicht „0%“. Wenn Sie eine Karte vorgelegt haben, auf der wörtlich „Zweibettzimmerzuschlag 0%“ steht und trotzdem in ein Zweibettzimmer untergebracht sind, müssen Sie Ansprüche gegen Krankenhaus prüfen. Wenn Sie in einem Notzustand gewesen waren und keine DKV-Karte dabei hatten, dann stellt sich jedoch die Frage, woher das Krankenhaus erfahren hat, dass Sie Privatpatient sind? Wenn Sie im Bewusstsein waren, so dass Sie mitteilen konnten, dass Sie Privatpazient sind, jedoch die Karte nicht dabei gehabt haben, so ist dass vielleicht über Kulanzweg oder per Einschalten des Ombudsmann zu regeln.

  3. „Von 4.130 Personen, die zum Zeitpunkt der Erhebung des Tarifs SM7 versichert waren und stationärer Behandlung bedurften, haben nur 1.677 Personen wahlärztliche oder belegärztliche Leistungen in Anspruch genommen.“

    Das ist ja die Besonderheit dieses Tarifs. Wenn in einem „normalen“ Tarif mit Ein- und Zweibettzimmerzuschlag die Versicherten fast „automatisch“ auch Cheffartzbehanlung bekommen, mussen die in diesem Tarif Versicherten diese Behandlung VERLANGEN, sonst bekommen sie wie die 1.677 „Personen“ eine normale Behandlung. Dieser Automatizmus entsteht jedoch nicht bei Patienten oder bei der DKV, sondern in Krankenhäusern, da dieser Tarif ist ja eine seltene Ausnahme.

    Was is dort verkehrt, in diesem Tarif? Nichts is da verkehrt! Wenn jemand einverstanden ist, in einem Mehrbettzimmer zu liegen, will aber wahlärtzliche Leistungen (auch über GÖA!!!) in Anspruch nehmen DÜRFEN, dann ist der Tarif ja super. Mit dem Tarif muss man jedoch in dem Sinne vorsichtig sein, dass man auf gar keinem Fall Ein- oder Zweibettzimmer nimmt.

    • Richtig. Man sollte beispielsweise wissen, dass man in diesem Fall 60% der Arztkosten selbst bezahlen muss. Steht zwar im Kleingedruckten – aber das liest kaum jemand. Ich schrieb ja auch im ersten Beitrag nicht, dass der Tarif „verkehrt“ ist, sondern dass er einer „mit Fallstricken“ ist. Und dabei bleibe ich.

      • Das steht nicht im Kleingedruckten, das steht ganz normal in der Tarifbeschreibung, ganz normal gedruckt: http://www.dkv.com/productdb_img/pdf/B111.pdf

        Sie haben ja Recht, viele lesen das einfach nicht. Und Krankenhäuser wissen das auch nicht, weil der Tarif selten vorkommt.

        Seit Ihrem Beitrag hat sich ja sowieso vieles geändert. Tarifwechsel ist jetzt kein Problem mehr – alles geht schnell und unproblematisch. Es gibt aber Leute, wie ich zum Beispiel, für die der weltweite und unbegrenzte Schutz des SM7 von existenzileller Beduetung ist.

        • Da die DKV gerade mal wieder (ausnahmsweise zum 1. April) meinen Beitrag um über 10% erhöht, kann ich im Moment Ihre Begeisterung nicht uneingeschränkt teilen.

          • Jeder kann doch einen anderen Tarif nehmen. DKV hat ja alle Karten offengelegt – eigene Tarife, die von Victoria, von Züricher, sogar von Karstadt-Quelle. Wenn man sich immer in D aufhält sind ja auch Tarife mit Hausarzt kein Problem.

            Zuerst muss ja definiert werden, was man
            eigentlich will.

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